Herhaalrecepten – Huisartsenpraktijk De Kroon – Onstwedde
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk De Kroon
Dorpsstraat 25 9591 AR
Onstwedde

Herhaalrecepten

De met dit formulier aangevraagde medicatie kunt u na 5 werkdagen ophalen.

Afhalen herhaalmedicatie:
Maandag tot en met vrijdag  van 11.00 – 12.00 en van 15.00 tot 17.00 uur.

Vindt u het invullen van onderstaand formulier omslachtig?

U kunt ook kiezen voor proactief herhalen. Dan herhalen we uw medicijnen voor u en sturen een berichtje wanneer u het op kunt halen.

Lees voor meer informatie de pagina Apotheekinformatie.

 

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte
Aantal

Informatie apotheek

Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord