Herhaalrecepten

Vindt u het invullen van onderstaand formulier omslachtig?

U kunt ook kiezen voor proactief herhalen. Dan herhalen we uw medicijnen voor u en sturen een berichtje wanneer u het op kunt halen. De apotheekassistente vertelt u hier graag meer over.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Naam

Gebruik per dag

Sterkte

Aantal

Informatie apotheek

Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum: --
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land